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Efecto de los nuevos anticoagulantes orales en las pruebas de laboratorio

Los anticoagulantes orales directos (DOACs), también conocidos como nuevos anticoagulantes orales (NOACs) son inhibidores directos de la Trombina (IIa), como en el caso del dabigatrán (Pradaxa®), o del factor X activado (FXa) como en el caso del rivaroxabán (Xarelto®) y apixabán (Eliquis®). Las tres drogas han sido probadas con éxito en ensayos clínicos, tanto en la profilaxis de trombosis en cirugía ortopédica, en la prevención del ACV en fibrilación auricular no valvular, así como en el tratamiento del tromboembolismo venoso, y se encuentran actualmente disponibles en nuestro país.

Estos agentes presentan farmacodinamia y farmacocinética predecibles, y una amplia ventana terapéutica, por lo que no requieren monitoreo por el laboratorio, ya que son administrados en una misma dosis fija para todos los pacientes, dependiendo de la patología. Sin embargo, en ciertas situaciones, es necesario saber el grado de anticoagulación alcanzado (ej.: ante una cirugía o procedimiento invasivo de urgencia, en presencia de insuficiencia renal o hepática, frente a cuadros de hemorragia o trombosis, para evaluar la adherencia al tratamiento o evaluar interacciones medicamentosas), para lo cual debemos conocer cómo cada una de estas drogas afecta las pruebas de coagulación empleadas a diario.

A su vez, en ciertas ocasiones, se necesita investigar la presencia de factores de riesgo en el paciente que puedan estar predisponiéndolo a trombosis o hemorragia y, para ello, debemos tener muy en claro qué estudios pueden realizarse y cuáles no, mientras el individuo esté bajo el efecto de cualquiera de estos anticoagulantes.

La magnitud del efecto sobre las pruebas de laboratorio depende del tiempo transcurrido entre la toma de la droga y la extracción de la muestra de sangre, de la concentración del anticoagulante en circulación y de la sensibilidad de los diferentes reactivos y métodos empleados en cada laboratorio.

 

Efecto de los DOACs sobre las pruebas de rutina

1- Dabigatrán (Pradaxa®) antitrombínico directo

Prolonga el APTT y el Tiempo de Trombina (TT), presentando una mínima o nula prolongación del Tiempo de Protrombina (TP). A pesar de ello, ni el APTT ni el TT sirven para monitorear su actividad.

Puede producir resultados falsamente disminuidos en el dosaje de fibrinógeno, si se utiliza el método de Clauss, dependiendo del reactivo y la concentración utilizados en el laboratorio. Un TT normal descarta la presencia de dabigatrán en circulación.

2- Rivaroxabán (Xarelto®) anti Xa directo

Prolonga el TP y el APTT en función del nivel de anticoagulación, pero debemos tener presente que el grado de prolongación depende de los reactivos utilizados. NO debe utilizarse el RIN para monitorear el efecto del rivaroxabán, ya que sólo es válido para pacientes tratados con dicumarínicos o warfarina.

No prolonga el TT ni afecta el dosaje de fibrinógeno por el método de Clauss.

3- Apixabán (Eliquis®) anti Xa directo

Prolonga principalmente el TP en forma muy variable de acuerdo a los reactivos empleados en el laboratorio. NO debe utilizarse el RIN para monitorear el efecto del apixabán, ya que es sólo válido para pacientes tratados con dicumarínicos o warfarina.

El APTT puede afectarse en forma muy variable y no prolonga el TT.

 

Efecto de los DOACs sobre los estudios especiales de Hemostasia

  • Factores de coagulación: en pacientes tratados con Pradaxa®, Xarelto® o Eliquis® se observan resultados falsamente disminuidos de todos los factores de coagulación, por lo que se desaconseja su evaluación durante el tratamiento.
  • Anticoagulante Lúpico: se obtienen resultados falsamente positivos cuando se está en tratamiento con cualquiera de los DOACs, por lo que se contraindica realizar la investigación de Anticoagulante Lúpico en pacientes que están recibiendo cualquiera de estas drogas. En el caso de tener el paciente indicación de tratamiento prolongado, bajo estricta indicación médica, puede suspenderse transitoriamente el tratamiento para realizar este estudio (ver tiempo mínimo necesario de suspensión).
  • Antitrombina: se observan resultados falsamente normales dependiendo del reactivo empleado por el laboratorio y del anticoagulante indicado. Se sugiere consultar con el laboratorio las condiciones necesarias antes de realizar la extracción. En Laboratorio Hidalgo empleamos el método funcional cromogénico que utiliza FXa como sustrato de la Antitrombina a cuantificar. Por ello, no debe realizarse la investigación de Antitrombina en pacientes que estén recibiendo rivaroxabán (Xarelto®) o apixabán (Eliquis®).
  • Proteína C y Proteína S: en el caso de que el laboratorio emplee técnicas coagulantes para la investigación de cualquiera de estas dos proteínas inhibitorias, los resultados obtenidos bajo ingesta de cualquiera de los DOACs (Pradaxa®, Xarelto® o Eliquis®) serán falsamente normales. Si las técnicas empleadas son cromogénica e inmunoturbidimétrica, respectivamente, no se verán afectados los resultados en ningún caso. En Laboratorio Hidalgo empleamos metodología funcional cromogénica para la determinación de Proteína C, e inmunoturbidimetría para la Proteína S libre, por lo que ambas pueden ser evaluadas en paciente tratados con cualquiera de estos agentes.
  • Resistencia a la Proteína C Activada: en todos los casos se obtendrán resultados falsamente normales, por lo que se desaconseja realizar dicha investigación durante la ingesta de cualquiera de estos anticoagulantes.
  • Factor von Willebrand: por metodología inmunoturbidimétrica no se ve afectada por la ingesta de cualquiera de estos anticoagulantes.

 

Dado que carecemos de información basada en evidencia, el manejo pre-procedimiento y el tiempo mínimo necesario de suspensión del tratamiento para la realización de estudios de hemostasia, serán, obligadamente, empíricos o basados en recomendaciones generadas por grupos de trabajo de nuestro país. Debido a la corta vida media de cualquiera de estos fármacos, 3-4 días sería suficiente para asegurarse que ya no habrá droga activa en circulación, pero obviamente esto dependerá de condiciones propias de cada individuo, entre ellas, su función renal y su función hepática.